Démarche qualité

La Politique de Qualité et de Gestion des risques du Centre Hospitalier d’Avignon vise à améliorer de façon continue la prise en charge des patients accueillis, et à analyser les éventuels dysfonctionnements pour en tirer des enseignements et progresser.

Cette politique est élaborée et pilotée conjointement par la Direction de la Qualité et par des praticiens représentants la communauté médicale. Elle figure dans le Projet Qualité – Sécurité 2013-2017, qui fait partie du Projet d’établissement du Centre Hospitalier d’Avignon.

Le Projet Qualité – Sécurité 2013-2017 est décliné dans un programme annuel ainsi que dans des objectifs qualité spécifiques à chacun des pôles de l’hôpital.

La réussite de la politique de qualité et de gestion des risques exige un partenariat fort entre tous les professionnels hospitaliers. Cette politique constitue par conséquent le champ d’une collaboration privilégiée entre la Direction et la Commission Médicale d’Établissement (CME), dans le respect des autres instances que sont le Comité Technique d’Établissement (CTE), le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) et la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT).

Les grandes orientations du Projet Qualité – Sécurité 2013 – 2017

  • Coordonner et maîtriser la sécurité des soins
  • Améliorer la qualité des soins et favoriser l’évaluation des pratiques professionnelles
  • Développer l’écoute des patients et le respect de leurs droits
  • Améliorer la qualité de la prise en charge médicamenteuse

La qualité et la sécurité des soins du Centre Hospitalier d’Avignon ont été plusieurs fois reconnues. L’établissement a été certifié à 4 reprises depuis 2002, et il fait, depuis 2012 et à nouveau cette année 2015, l’objet d’une certification sans réserve de la part de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Certification HAS V2014

Ce processus se caractérise par une démarche plus continue, prenant mieux en compte les démarches qualité développées par l’établissement et s’appuie désormais essentiellement sur une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge du patient.

Une démarche continue

La visite de certification, qui continue à prendre place tous les 4 ans, est complétée par l’envoi tous les 2 ans à l’HAS d’un nouveau document : le compte qualité.

Le compte qualité doit être un nouvel outil de pilotage de la certification et permettre de suivre le programme d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques.

Regroupant l’ensemble des critères du manuel de certification par thématiques, il doit présenter, pour chaque thématique prioritaire, l’identification des principaux risques et les dispositifs de maîtrise en place, les résultats des évaluations réalisées et des indicateurs suivis (indicateurs IPAQSS, indicateurs propres à l’établissement…), l’analyse des résultats de ces indicateurs, les plans d’action.

De nouvelles méthodes de visite

La visite de certification a pour objectif d’évaluer, principalement auprès des professionnels de terrain, la réalité des organisations relatives à la prise en charge des patients.

Elle s’appuie sur 2 méthodes : l’analyse de processus et le patient traceur.

L’analyse de processus consiste à investiguer l’organisation d’une thématique pour s’assurer de sa maîtrise et de sa capacité à atteindre ses objectifs. Cette analyse s’effectue en 2 temps : d’abord auprès du pilote du processus, ensuite par des vérifications dans les secteurs d’activité.

Le patient traceur est la principale nouveauté de la V2014. La méthode du patient traceur a pour objectif d’évaluer les processus de prise en charge globale de patients, les interfaces entre secteurs, la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire. Réalisée uniquement par des experts-visiteurs médecins, elle s’appuie sur l’analyse du dossier patient, la rencontre avec les professionnels et un entretien avec le patient ou ses proches. Elle n’a pas pour objectif d’évaluer la pertinence du diagnostic ou de la stratégie thérapeutique. Pour le centre hospitalier, cette analyse devrait porter sur 6 à 10 patients dont la typologie sera arrêtée par l’HAS.

Thématiques prioritaires

  • Gestion du risque infectieux
  • Droits des patients
  • Parcours du patient
  • Prise en charge de la douleur
  • Prise en charge des droits des patients en fin de vie
  • Dossier patient
  • Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
  • Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
  • Prise en charge des urgences et des soins non programmés
  • Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
  • Management de la prise en charge dans les secteurs à risques
  • Gestion du système d’information

Certification des comptes

La certification des comptes est une démarche nouvelle introduite dans le secteur hospitalier par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) en 2009, alors qu’elle s’applique historiquement à toute entreprise privée dès sa création. Dans le secteur public, cette démarche a été adoptée préalablement dans les universités.

Le Centre Hospitalier d’Avignon compte parmi les 31 premiers établissements publics de santé en France dont les comptes 2014 ont été soumis à certification, et s'est vu remettre en mai 2015 le rapport de certification sans réserve de ses comptes 2014.

L’objectif de la certification des comptes est d’apporter aux tiers (organismes de tutelle ou de contrôle mais surtout banques et autres organismes financeurs) une assurance raisonnable quant à la sincérité des états financiers publiés.

Cette assurance est délivrée par un commissaire aux comptes privé, désigné par le Conseil de Surveillance pour 6 ans, qui procède à l’analyse des états financiers mais aussi et surtout à l’audit des procédures administratives et comptables ainsi que des systèmes d’information qui concourent à l’alimentation des comptes de l’établissement.

À travers ce prisme, c’est l’ensemble du fonctionnement des services dits « administratifs », mais également de tous les actes de gestion courante (codage, gestion de planning…), qui est audité chaque année, dans le cadre d’une relation pluri-annuelle tendant à garantir l’exactitude, l’exhaustivité et la réalité de toutes les opérations ayant un impact dans les comptes.

Le programme de cette première année de certification a été particulièrement dense puisqu’au contrôle des comptes de l’exercice s’ajoutait la validation du bilan d’ouverture.

Pour préparer la venue du commissaire aux comptes à l'automne 2014, un travail intense a été engagé dès fin 2011 et a mobilisé très fortement la direction des affaires financières mais également les équipes médico-administratives de l’établissement  (directions fonctionnelles, département d’information médicale, pharmacie), et celles du centre des finances publiques,  autour des travaux de fiabilisation du bilan d’ouverture, et de la formalisation du contrôle interne pour chacun des processus audités.

Cette démarche, exigeante en temps et en réactivité constitue un engagement fort pour l’établissement. Son aboutissement favorable est un gage de crédibilité vis-à-vis des financeurs  et des organismes institutionnels chargés du contrôle de sa gestion.

Le Centre Hospitalier d’Avignon a stabilisé sa situation dans le cadre de son plan de retour à l’équilibre financier, et la certification des comptes n’a pas bouleversé les grands équilibres de gestion, même si elle a engendré des modifications significatives du bilan dans la composition des capitaux propres.

Si cette première année se termine positivement, il reste toutefois d’importants travaux en perspective pour l’établissement, le contrôle interne impliquant une démarche d’amélioration continue soumise à une revue annuelle.

Dès le mois de septembre 2015, les contrôles par cycles sur les comptes 2015 vont en effet débuter avec le commissaire aux comptes afin d’anticiper au mieux la clôture, ce qui inscrit les équipes dans un calendrier de travail resserré.

À l’instar de toute démarche qualité, la certification des comptes n’est donc pas affaire de spécialiste mais constitue un projet transversal, et une réelle opportunité managériale pour améliorer et harmoniser les pratiques professionnelles et la performance collective.

Accréditation du laboratoire de biologie médicale

La législation relative à la biologie médicale impose depuis le 13 janvier 2010 (ordonnance n°2010-49) la mise en place de l'accréditation de tous les laboratoires de biologie médicale (LBM) en France selon la norme NF EN ISO 15189.

L’instance nationale d’accréditation est le COFRAC (Comité Français d’Accréditation).

À compter du 1er novembre 2020, tous les LBM, publics et privés, devront être accrédités pour pouvoir fonctionner (avec comme échéance intermédiaire 50% des examens de biologie médicale accrédités au 1er novembre 2016). L'accréditation permet une reconnaissance de la compétence du LBM. Son objectif est de garantir la fiabilité des examens de biologie médicale et la qualité de la prestation médicale offerte par le laboratoire. Ainsi, l’obtention de l’accréditation COFRAC par le pôle de Biologie médicale du CHA permettrait à l’établissement d’acquérir un gage de qualité supplémentaire.

Le Laboratoire du Centre Hospitalier d’Avignon a déposé son dossier de demande d’accréditation COFRAC le 31 octobre 2012 pour la biochimie générale et spécialisée, et l’hémostase. L’audit initial s’est déroulé les 23 et 24 janvier 2014, et a été conduit dans le but d’évaluer le degré de conformité du laboratoire aux exigences réglementaires de la norme.

L’évaluation initiale a été jugée satisfaisante par les auditeurs. Toutefois, 3 écarts critiques ont été soulevés et devront être maîtrisés dans un délai de 6 mois. Ces écarts concernent la métrologie, la gestion des contrôles externes de qualité et la validation biologique. La décision favorable ou non d’accréditation sera rendue 4 mois après la date de l’audit initial.

Accréditation du laboratoire d’environnement hygiène

Le laboratoire environnement hygiène réalise toutes les analyses de l’établissement qui ont trait à l’environnement et à l’hygiène hospitalière, dont la recherche de la bactérie Légionelles dans l’eau.

Les Legionelles représentent un risque de contamination de l'eau, qui peut découler sur un risque de contamination des patients, surtout les immunodéprimés, par inhalation d'aérosols contaminées par la bactérie.

Pour que l’établissement continue à effectuer lui-même ces analyses, et puisse en réaliser pour d’autres, il est obligatoire d’être accrédité selon une norme internationale NF EN ISO 17025, qui régit les exigences générales concernant la compétence du laboratoire en question. C’est le COFRAC qui vient sur place réaliser un audit très précis afin de valider la mise en place de cette norme.

L’entrée dans cette démarche très exigeante s’est faite il y a 3 ans.

L’accréditation couvre l’ensemble de la recherche de Légionelles, du prélèvement des échantillons à la technique de laboratoire et jusqu’à l’interprétation des résultats. Elle exige la mise en place d’un système de management de la qualité qui comprend la mise en place d’une organisation qualité, une maitrise documentaire, une maitrise de la qualité du prélèvement, une maitrise de la qualité de la technique, l’habilitation du personnel, une évaluation et une amélioration continue.

La première visite a eu lieu les 13,14 et 15 janvier 2014 par deux experts visiteurs COFRAC. Il en est ressorti des écarts sur la politique qualité, sur la métrologie, sur l’habilitation du personnel réalisant les prélèvements, ainsi que des points positifs concernant la forte implication des personnels dans la démarche et une bonne démarche analytique. La correction des écarts doit être réalisée dans les six mois, au terme desquels le COFRAC reviendra.

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