Démarche qualité

La Politique de Qualité et sécurité des soins du Centre Hospitalier d’Avignon vise à améliorer de façon continue la prise en charge des patients accueillis, et à analyser les éventuels dysfonctionnements pour en tirer des enseignements et progresser.

La réussite de la politique qualité et sécurité des soins exige un partenariat fort entre tous les professionnels hospitaliers. Cette politique constitue par conséquent le champ d’une collaboration privilégiée entre la Direction et la Commission Médicale d’Établissement (CME) et la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT) dans le respect des autres instances de l’établissement.

Les grandes orientations de la politique qualité et sécurité

  • Promouvoir la culture de la qualité et de la sécurité des soins
  • Développer les démarches d'analyse des pratiques en mettant l'accent sur la pertinence des soins et sur les traceurs
  • Renforcer la satisfaction et l'écoute des usagers en particulier à travers la prise en compte de l'expérience patient et le respect de leurs droits
  • Améliorer la coordination des soins et des prises en charge, tant en interne qu'avec les partenaires de l'établissement

Les Indicateurs Qualité et de Sécurité des Soins (IQSS)

Ce sont des indicateurs nationaux, développés par la HAS (Haute Autorité de Santé) avec des professionnels de santé, des patients et usagers afin de mesurer la qualité et la sécurité des soins dans tous les hôpitaux et cliniques français.

Ils servent à évaluer la qualité et la sécurité des soins pour que :

  • les établissements de santé améliorent leurs pratiques afin d’améliorer le service rendu au patient
  • les usagers et les patients puissent s’informer sur la qualité des soins dans les établissements de santé.

Ils mesurent à partir : des dossiers des patients, de questionnaires patients, de questionnaires établissements ou des bases de données médico-administratives (Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI)…) :

  • Le bon déroulement de la procédure de soins
    Mesure de la bonne mise en œuvre de tâches faisant partie de la prise en charge du patient (sécurité, continuité, bonnes pratiques, délais…).
  • Ou le résultat des soins
    Mesure du résultat des soins dispensés au patient : le bénéfice pour sa santé, sa satisfaction, les éventuelles complications.

Ils sont publiés sur le site QualiScope qui permet à chacun de s’informer facilement sur le niveau de qualité et de sécurité des soins, mesuré par la HAS dans tous les hôpitaux et cliniques de France.

Certification HAS

En place depuis 20 ans, la certification est une procédure indépendante d’évaluation obligatoire du niveau de qualité et de sécurité des soins dans les établissements de santé, publics et privés. Elle est réalisée tous les 4 ans par des professionnels  mandatés par la HAS, les experts-visiteurs.

En 2020, la procédure de certification se transforme profondément pour répondre encore mieux aux enjeux actuels de qualité et de sécurité des soins et se centre sur les résultats de la prise en charge du patient.

4 enjeux principaux de la certification

  • Le développement de l’engagement des patients
  • Le développement de la culture de l’évaluation de la pertinence et du résultat
  • Le développement du travail en équipe, moteur d’amélioration des pratiques
  • L’adaptation aux évolutions du système de santé

Les bénéfices de la démarche

Pour le patient

Être informé du niveau de qualité des soins de l’établissement et bénéficier d’une prise en charge améliorée.

Pour les équipes de soins

Voir reconnu leur engagement dans l’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins.

Pour l’établissement de santé

Valoriser la qualité et la sécurité des soins auprès de tous : patients, soignants, institutions.

La qualité et la sécurité des soins du Centre Hospitalier d’Avignon ont été plusieurs fois reconnues. Le résultat de la décision de certification de l’établissement est disponible sur le site Qualiscope.

Certification des comptes

La certification des comptes est une démarche nouvelle introduite dans le secteur hospitalier par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) en 2009, alors qu’elle s’applique historiquement à toute entreprise privée dès sa création. Dans le secteur public, cette démarche a été adoptée préalablement dans les universités.

Le Centre Hospitalier d’Avignon compte parmi les 31 premiers établissements publics de santé en France dont les comptes 2014 ont été soumis à certification, et s'est vu remettre en mai 2015 le rapport de certification sans réserve de ses comptes 2014.

L’objectif de la certification des comptes est d’apporter aux tiers (organismes de tutelle ou de contrôle mais surtout banques et autres organismes financeurs) une assurance raisonnable quant à la sincérité des états financiers publiés.

Cette assurance est délivrée par un commissaire aux comptes privé, désigné par le Conseil de Surveillance pour 6 ans, qui procède à l’analyse des états financiers mais aussi et surtout à l’audit des procédures administratives et comptables ainsi que des systèmes d’information qui concourent à l’alimentation des comptes de l’établissement.

À travers ce prisme, c’est l’ensemble du fonctionnement des services dits « administratifs », mais également de tous les actes de gestion courante (codage, gestion de planning…), qui est audité chaque année, dans le cadre d’une relation pluri-annuelle tendant à garantir l’exactitude, l’exhaustivité et la réalité de toutes les opérations ayant un impact dans les comptes.

Le programme de cette première année de certification a été particulièrement dense puisqu’au contrôle des comptes de l’exercice s’ajoutait la validation du bilan d’ouverture.

Pour préparer la venue du commissaire aux comptes à l'automne 2014, un travail intense a été engagé dès fin 2011 et a mobilisé très fortement la direction des affaires financières mais également les équipes médico-administratives de l’établissement  (directions fonctionnelles, département d’information médicale, pharmacie), et celles du centre des finances publiques,  autour des travaux de fiabilisation du bilan d’ouverture, et de la formalisation du contrôle interne pour chacun des processus audités.

Cette démarche, exigeante en temps et en réactivité constitue un engagement fort pour l’établissement. Son aboutissement favorable est un gage de crédibilité vis-à-vis des financeurs  et des organismes institutionnels chargés du contrôle de sa gestion.

Le Centre Hospitalier d’Avignon a stabilisé sa situation dans le cadre de son plan de retour à l’équilibre financier, et la certification des comptes n’a pas bouleversé les grands équilibres de gestion, même si elle a engendré des modifications significatives du bilan dans la composition des capitaux propres.

Si cette première année se termine positivement, il reste toutefois d’importants travaux en perspective pour l’établissement, le contrôle interne impliquant une démarche d’amélioration continue soumise à une revue annuelle.

Dès le mois de septembre 2015, les contrôles par cycles sur les comptes 2015 vont en effet débuter avec le commissaire aux comptes afin d’anticiper au mieux la clôture, ce qui inscrit les équipes dans un calendrier de travail resserré.

À l’instar de toute démarche qualité, la certification des comptes n’est donc pas affaire de spécialiste mais constitue un projet transversal, et une réelle opportunité managériale pour améliorer et harmoniser les pratiques professionnelles et la performance collective.

Accréditation du Groupement de biologie médicale GHT84

La législation relative à la biologie médicale impose depuis le 13 janvier 2010 (ordonnance n°2010-49) la mise en place de l'accréditation de tous les laboratoires de biologie médicale (LBM) en France selon la norme NF EN ISO 15189.

L’instance nationale d’accréditation est le COFRAC (Comité Français d’Accréditation).

Accréditation du laboratoire d’environnement hygiène

Le laboratoire environnement hygiène réalise toutes les analyses de l’établissement qui ont trait à l’environnement et à l’hygiène hospitalière, dont la recherche de la bactérie Légionelles dans l’eau.

Les Légionelles représentent un risque de contamination de l'eau, qui peut découler sur un risque de contamination des patients, surtout les immunodéprimés, par inhalation d'aérosols contaminées par la bactérie.

Pour que l’établissement continue à effectuer lui-même ces analyses, et puisse en réaliser pour d’autres, il est obligatoire d’être accrédité selon une norme internationale NF EN ISO 17025, qui régit les exigences générales concernant la compétence du laboratoire en question. C’est le COFRAC qui vient sur place réaliser un audit très précis afin de valider la mise en place de cette norme.

L’accréditation couvre l’ensemble de la recherche de Légionelles, du prélèvement des échantillons à la technique de laboratoire et jusqu’à l’interprétation des résultats. Elle exige la mise en place d’un système de management de la qualité qui comprend la mise en place d’une organisation qualité, une maitrise documentaire, une maitrise de la qualité du prélèvement, une maitrise de la qualité de la technique, l’habilitation du personnel, une évaluation et une amélioration continue.

Le laboratoire est accrédité COFRAC depuis 2015 pour la recherche de Légionelles sous le numéro d'accréditation 1-5612 portée FLEX 1.

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